1. Nama Pengamat *

2. NIP *

Pilih status anda di Walls IC:

Diisi tanpa angka 000

Untuk Kontraktor diisi dengan Nama Perusahaan

3. Waktu Pengamatan

4. Area *

5. Tugas yang diamati

Tipe Pekerjaan:

Deskripsi Tugas:

6. Object/Nama yang diamati *

7. Jumlah Orang

8. Reaksi Orang [RP]

(setelah safety kontak / interaksi antara observer dan yang diamati)

9. Alat Pelindung [PPE]

(yang seharusnya dikenakan oleh orang yang diamati)

10. Peralatan dan Perlengkapan [TE]

(yang tidak sesuai standar)

11. Prosedur Kerja dan Kerapian [PO]

(diisi jika prosedur / kerapihan yang tidak sesuai standar)

12. Posisi Seseorang [PP]

(jika seseorang terus bekerja seperti kondisi substandar yang diamati)

13. Hal aman yang dilihat

(pilih salah satu yang paling signifikan)

14. Hal yang tidak aman dilihat

(pilih salah satu yang signifikan)

15. Alasan melakukan tindakan tidak aman

16. Apakah action follow up sudah anda lakukan saat melaporkan SBO ini?

Upload foto

Submit Form