Near Miss / Incident Card

1. Judul *

2. Nama Pengamat *

3. NIP *

4. Area *

5. Nama Korban *

6. No Telp yang bisa dihubungi

7. Jenis Nearmiss *

8. Detail kejadian

9. Ilustrasi Kejadian

10. Tindakan

11. Usulan Penanganan

12. Waktu Kejadian

Upload foto



Submit Form